Man snakket mye om de to typene adjuvant behandling på ESM0 konferansen i oktober 2018.

I dag er standard behandling hvis man har en mistenkelig flekk:

• Du har en føflekk eller hudforandring du får fjernet
• Flekken blir sendt inn til undersøkelse
• Hvis det blir funnet kreftceller blir man operert på nytt – utvidet eksisjon / reeksisjon. De aller fleste er da friske.
• Observasjon og kontroller for å se om man får videre utvikling av sykdommen.  Per nå, oktober 2018, venter man og ser om det blir mer spredning.
• Operasjon er førstevalget for spredning til lymfeknuter eller andre steder som kan opereres. Dette er stadium III
•  Hvor ofte man går til undersøkelse for å sjekke er avhengig av hvilket stadium sykdommen er i. Spør legen din om hvilket stadium sykdommen klassifiseres i. Det avgjør hva slags oppfølging en skal ha.
• Oppstår det spredning til steder som ikke kan opereres (stadium IV) får man immunterapi. De som har en mutasjon i cellene kalt BRAF kan også få signalhemmere.

De norske retningslinjene finner du her: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1468/IS-2723_Handlingsprogram_maligne_melanomer.pdf

Spredning kan forebygges

Forskningen er klar på at adjuvant behandling gir bedre resultater enn å først behandle når det blir oppdaget spredning.

Kurven under viser klart at det er stor risiko for videre utvikling av sykdommen hvis det er spredning til lymfeknuter uten adjuvant behandling. Den viser også hvor mye bedre prognosene er med adjuvant behandling. 

Presentert av Georgina Long på ESMO, 23.10.18

Hva er adjuvant?

Adjuvant betyr at en etter operasjon på lymfeknuter får behandling for å fjerne enkeltceller som har kommet vekk fra svulsten som opereres vekk.  Dette er aktuelt for de som har sykdom med stor risiko for videre spredning. IIIB, IIIC, IIID, sannsynligvis også IIIA og eventuelt stadium IIC.

Behandlingen kan være enten immunterapi eller målrettet behandling / signalhemmere. Behandlingen starter normalt innen 12 uker etter operasjon. Pasienten får adjuvant behandling i opptil 1 år hvis det ikke er for store bivirkninger

Immunterapimedisinene som allerede brukes til behandling av metastatisk melanom, dvs føflekkreft med spredning, ble godkjent i EMA, European Medicine Agency nå i 2018. Også BRAF- MEK- hemmerne Dabrafenib (Tafinlar®) og Trametinib (Mekinist®) er godkjent i EMA.

Det som har vært testet ut lengst i adjuvant setting er signalhemmere. Kurven her viser at for dabrafenib og trametinib kombinasjonen er andelen pasienter som lever og ikke har fått videre spredning 19 % høyere etter 3 år enn de som fikk placebo. En annen kurve viser 16% på 4 år.

https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-combi-ad-study-tafinlar-mekinist-continues-demonstrate-relapse-free-survival-benefit-patients-braf-v600-mutant-stage-iii-melanoma

Immunterapi viser vel så gode tall, men de studiene er ikke kommet fult så langt. Som BRAF- positiv pasient bør man skaffe seg informasjon om forskjellen, og hvilken risiko for bivirkninger som følger med.

Godkjenning for bruk på norske offentlig sykehus er under behandling hos nye metoder eller i ferd med å bli sendt inn. Vi forventer at disse blir godkjent vinteren r 2019.

Føflekkreftforeningen ønsker at disse medisinene blir tilgjengelig for stadium III pasienter så raskt som mulig på norske offentlige sykehus. De kan kjøpes på private institusjoner, men behandlingen er veldig kostbar. Radiumhospitalet og Ahus starter en ny studie med disse medisinene i disse dager som pasienter som nylig er operert og har BRAF-mutert sykdom kan inkluderes i (COMBI-APlus).

Vi tenker også at det er viktig for deg som dette er aktuelt for å tenke deg godt om. Dette må være den enkelte pasientens valg.

Mange har ikke nytte av medisinen – de ville ikke få videre spredning uansett. En kan få alvorlige bivirkninger av medisinene, og det kan være belastende å stadig skulle på sykehus for infusjoner eller ta piller hver dag til faste tider. Vil det å være i et behandlingsforløp føre til at du bekymrer deg mer enn om du legger det bort og tar problemene hvis / når det eventuelt kommer tilbake?

Argumentet for å gå i gang med adjuvant behandling er at det gir flere % høyere total overlevelse.  Det er studier som peker på at immunterapi virker enda bedre når man får det adjuvant enn når man har fått metastatisk sykdom. Vil man ta risikoen for bivirkninger nå, i forhold til å først starte behandling når spredningen er konstatert? For noen blir spredning oppdaget for sent. Det å gjøre det man kan for å forebygge kan ha positiv innvirkning på psykisk helse. 

Neo-adjuvant

Neo-adjuvant betyr at man ikke blir operert straks etter at det er påvist spredning til lymfeknute, malignt melanom stadium III.  Pasienten får medisinsk behandling, immunterapi eller signalhemmere i noen uker først, så blir man operert etterpå. Etter operasjonen fortsetter man på medisiner forebyggende i en periode. Det er viktig å merke seg at neo-adjuvant behandling foreløpig er eksperimentell behandling, dvs. den er i tidlig fase i studier.

Den innledende runden med neo-adjuvant behandling fører til at svulsten krymper og er lettere å operere vekk. Det er også teorier om at cellene husker medisinbehandlingen bedre når den gis mens svulsten er der.

Det ble lagt frem nye data om bivirkninger for de disse behandlingsformene. Personene som blir behandlet her er i relativt god form.

Resultatene ser lovende ut, men med kombinasjonsbehandlingen er det relativt mye bivirkninger så her må man teste ut flere forskjellige doser først. Det er mulig at man også her vil forsøke å redusere ipilimumab dosene, slik man forsøker hos pasienter med spredning.

Biomarkører

Det forskes mye på å finne biomarkører slik at legene kan forutse hvem som vil ha nytte av behandlingen og hvem som ikke vil ha effekt av den, eller hvem som kun vil få bivirkninger uten effekt. Det er interessant å vite hvem som har liten risiko for videre spredning, hvem som har de de beste og de dårligste prognosene. Kanskje behandlingene som gir mest risiko for bivirkninger, men er mest effektive, bare skal brukes på pasientene med de dårligste prognosene?

Biomarkørene det snakkes om er blant annet interferon – gamma (IFN-Ƴ) signatur og LDH.. LDH (laktat dehydrogenase, LD i Norge) er et protein som finnes i alle kroppens celler. Når celler brytes ned slippes det ut LD som kan måles. Man kan tenke på det litt som «senkningen/senken» som man snakket om mer for flere år siden: det er en veldig uspesifikk prøve, men om den er for høy kan det være et tegn på at noe ikke er helt som det skal. Slik bruker onkologene LD når de vurderer sykdom, er den høy er det oftere et tegn på at det er en «tøffere» sykdom. Dette bekrefter flere studier; LD er uspesifikk, men en av de beste «markørene» vi har per i dag for malignt melanom. Interferon-gamma (IFN-Ƴ) måles ved en gensignaturtest der man har sett at pasienter med høy IFN-Ƴ signatur in svulst/svulstområde har mye større sannsynlighet for respons på behandling. Dette er en eksperimentell og kostbar analyse og vil ikke bli tatt i bruk utenfor studier med det første. Når man snakker om patologisk respons i lymfeknuten mener man om man ser gjenværende kreftceller i lymfeknuten når den opereres ut og studeres under mikroskopet.

Det er liten grunn til å få medisiner som ikke vil virke på den varianten av sykdommen man har. Dette gjelder både belastningen for oss som pasienter, og besparelsen av millionbeløp per pasient for samfunnet.

(Med medisinske råd fra Dr. Bettina Ryll, MPNE og Dr. A.K. Winge-Main, OUS.)